Ernia del disco: perché alcune migliorano senza intervento e altre no?

Molte ernie del disco lombari possono ridursi spontaneamente e migliorare con un percorso conservativo. Ma non succede a tutti. Perché?

Questa è probabilmente una delle domande più importanti che ci pongono i pazienti con ernia del disco, sciatica o lombosciatalgia.

Due persone possono avere una risonanza magnetica apparentemente simile e avere evoluzioni completamente differenti.

Una migliora progressivamente.

L’altra continua ad avere dolore, formicolio, debolezza o recidive per mesi.

Per capire il motivo bisogna partire da un concetto fondamentale: l’ernia visibile alla risonanza è solo una parte del problema.

L’ernia del disco può davvero riassorbirsi?

Sì.

Oggi non è più soltanto un’osservazione clinica: è un fenomeno documentato scientificamente.

Una meta-analisi pubblicata su Clinical Spine Surgery nel 2024, che ha analizzato 31 studi e 2.233 pazienti trattati conservativamente, ha rilevato un riassorbimento complessivo dell’ernia lombare di circa il 70%.

Ma il dato più interessante è che la probabilità cambia notevolmente a seconda del tipo di ernia:

• ernia sequestrata: circa 88%
• ernia estrusa: circa 67%
• protrusione: circa 38%

La maggior parte del processo di riassorbimento osservato negli studi avveniva nei primi sei mesi.

Una successiva revisione sistematica ha riportato risultati dello stesso ordine di grandezza, con riassorbimento spontaneo del materiale discale nel 76,6% dei pazienti analizzati.

Può sembrare paradossale, ma alcune delle ernie più voluminose ed estruse possono avere una maggiore probabilità di ridursi rispetto a una piccola protrusione contenuta.

Come fa il corpo a “mangiare” un’ernia?

Quando una parte del nucleo del disco fuoriesce dal suo ambiente abituale, il sistema immunitario può riconoscerla come tessuto da rimuovere.

Entrano allora in gioco diversi fenomeni biologici:

infiammazione controllata, formazione di nuovi piccoli vasi sanguigni, attività dei macrofagi, degradazione della matrice e progressiva fagocitosi del materiale discale.

In termini semplici, alcune cellule immunitarie contribuiscono progressivamente a eliminare parte del frammento erniato.

Il ruolo dei macrofagi e della neovascolarizzazione è oggi uno dei meccanismi maggiormente studiati nel riassorbimento spontaneo dell’ernia.

Questo però porta alla domanda successiva.

Se molte ernie si riassorbono, perché alcuni pazienti non guariscono?

Perché riassorbimento dell’ernia e guarigione del paziente non sono esattamente la stessa cosa.

La risonanza ci mostra l’anatomia.

Ma il paziente è un sistema molto più complesso.

Nella nostra esperienza clinica, quando una sciatica o una lombalgia non migliora come previsto, bisogna rivalutare almeno alcuni elementi fondamentali.

1. Il nervo sta funzionando bene?

Il dolore da solo non basta per valutare un’ernia.

Un paziente può avere molto dolore ma una funzione neurologica relativamente conservata.

Un altro può riferire meno dolore ma presentare:

• perdita di forza
• alterazione dei riflessi
• disturbi della sensibilità
• difficoltà nel cammino
• difficoltà nel controllo del piede o della gamba.

Per questo durante la valutazione clinica controlliamo non soltanto quanto fa male, ma soprattutto come sta funzionando il sistema neurologico.

È un concetto fondamentale.

Meno dolore non significa necessariamente che il nervo sia guarito.

2. C’è stenosi oltre all’ernia?

Talvolta il problema non è rappresentato soltanto dal materiale discale.

Il nervo può trovarsi in uno spazio già ristretto a causa di:

• artrosi
• ipertrofia articolare
• riduzione del canale vertebrale
• stenosi foraminale
• degenerazione discale.

In questi casi anche una riduzione dell’ernia può non essere sufficiente a eliminare completamente il conflitto neurologico.

Questo diventa particolarmente importante nei pazienti meno giovani, nei quali spesso ernia, artrosi e stenosi coesistono.

3. La colonna è biomeccanicamente stabile?

Un’altra domanda importante riguarda il modo in cui la colonna gestisce quotidianamente il carico.

Postura, mobilità delle articolazioni, controllo del bacino e distribuzione dei carichi possono modificare le sollecitazioni a cui viene sottoposta la regione lombare.

Non significa che esista una singola “postura sbagliata” responsabile dell’ernia.

Sarebbe una semplificazione eccessiva.

Significa invece valutare come quella specifica persona si muove, lavora, cammina e gestisce i carichi.

4. I muscoli profondi riescono nuovamente a controllare la colonna?

Dopo settimane o mesi di dolore molti pazienti riducono inevitabilmente il movimento.

Il risultato può essere una perdita di forza e di controllo neuromuscolare.

Particolare attenzione viene rivolta alla muscolatura che contribuisce alla stabilizzazione del tronco, compresi:

• multifidi
• muscolatura addominale
• glutei
• muscoli dell’anca e degli arti inferiori.

Ed è proprio qui che, secondo noi, è importante rispettare la sequenza del recupero.

Quando un nervo è ancora fortemente irritato, iniziare immediatamente con esercizi intensi o rinforzi indiscriminati non è sempre la scelta migliore.

Prima bisogna capire cosa il paziente riesce a tollerare.

Poi, progressivamente, recuperare movimento, controllo e forza.

5. Esiste un sovraccarico continuo che impedisce il recupero?

Un disco e una radice nervosa non vivono isolati dal resto della persona.

Bisogna quindi chiedersi: perché quel tratto continua ad essere sottoposto alle stesse sollecitazioni?

Ore trascorse seduti, lavoro fisicamente impegnativo, movimenti ripetitivi, perdita di forza generale, aumento improvviso dei carichi sportivi o riduzione dell’attività possono contribuire al mantenimento del problema.

Nei pazienti più anziani va inoltre considerata la sarcopenia, cioè la progressiva perdita di massa e funzione muscolare associata all’età.

6. Il sistema nervoso continua a comportarsi come se fosse sotto minaccia?

Nei pazienti che soffrono da molti mesi esiste infine un altro aspetto che riteniamo importante valutare.

Dolore persistente, paura del movimento, insonnia, stress e riduzione dell’attività possono modificare progressivamente il modo in cui il sistema nervoso reagisce agli stimoli.

Questo non significa che “il dolore sia nella testa”.

Significa esattamente il contrario: il dolore è un’esperienza biologica reale prodotta dal sistema nervoso e influenzata sia dalla condizione dei tessuti sia dal modo in cui il sistema nervoso li interpreta.

Per questo nei pazienti cronici non guardiamo soltanto la vertebra o il disco, ma anche equilibrio, coordinazione, risposta al movimento e regolazione del sistema nervoso.

Quindi quando bisogna operare un’ernia del disco?

Il fatto che molte ernie possano migliorare senza intervento non significa che tutte debbano essere trattate conservativamente a qualsiasi costo.

Una revisione sistematica recente sulle indicazioni chirurgiche ha evidenziato tra gli elementi maggiormente utilizzati nella decisione la presenza di una compressione radicolare documentata, sintomi importanti e persistenti e deficit neurologici.

Situazioni come deficit motorio importante o progressivo, sindrome della cauda equina o altri segni neurologici seri richiedono una valutazione specialistica tempestiva.

Anche un dolore radicolare severo e persistente che non risponde a un adeguato percorso conservativo può portare a considerare l’opzione chirurgica.

Il punto quindi non dovrebbe essere “chirurgia sì o chirurgia no?”, ma “qual è la scelta più appropriata per questo paziente, in questo momento?”

Come affrontiamo un’ernia del disco in Milano Chiropratica

Presso Milano Chiropratica – Studio Mazzini il nostro approccio parte da una valutazione integrata.

Nei pazienti con ernia del disco non ci limitiamo a guardare la risonanza magnetica.

Valutiamo il quadro clinico complessivo, compresi:

1. Esame ortopedico e della documentazione diagnostica
2. Valutazione neurologica: forza, sensibilità e riflessi
3. Valutazione chiropratica e biomeccanica
4. Test funzionali di equilibrio, movimento e controllo neurologico
5. Valutazione della risposta del paziente al trattamento

Il trattamento viene quindi adattato alla fase clinica e alle condizioni individuali.

Nella prima fase l’obiettivo non è semplicemente “rinforzare la schiena”.

Cerchiamo prima di creare le condizioni affinché il paziente possa muoversi e funzionare meglio, utilizzando quando indicate tecniche chiropratiche e manuali progressive e un approccio di neurologia funzionale.

Successivamente possono essere introdotti fisioterapia, esercizio terapeutico, recupero della mobilità e progressivo rinforzo muscolare.

In altri termini: prima valutiamo neurologia e funzione. Poi biomeccanica e movimento. Infine costruiamo forza e capacità di carico.

Naturalmente questa sequenza viene modificata in base al singolo paziente e non sostituisce le indicazioni mediche o chirurgiche quando necessarie.

La risonanza è importante, ma bisogna curare il paziente

Questa è forse la conclusione più importante.

Un’ernia può diminuire e il paziente continuare ad avere sintomi.

Un’ernia può essere ancora visibile e il paziente stare molto meglio.

Per questo non bisogna inseguire soltanto l’immagine della risonanza magnetica.

Bisogna osservare nel tempo:

• dolore
• forza
• riflessi
• sensibilità
• capacità di camminare
• equilibrio
• movimento
• autonomia.

L’obiettivo non è semplicemente avere una risonanza più bella.

L’obiettivo è recuperare la migliore funzione possibile in sicurezza.

FAQ

Un’ernia del disco può guarire senza operazione?

In molti pazienti sì. Numerosi studi documentano la possibilità di riduzione spontanea del materiale erniato durante un trattamento conservativo. La probabilità dipende però dal tipo di ernia e dal quadro clinico individuale.

Quanto tempo impiega un’ernia a riassorbirsi?

Non esiste un tempo uguale per tutti. La meta-analisi del 2024 ha rilevato che gran parte del riassorbimento osservato avviene nei primi sei mesi di trattamento conservativo.

Le ernie più grandi sono sempre quelle più difficili?

No. Paradossalmente le ernie estruse e sequestrate presentano spesso una maggiore probabilità di riassorbimento rispetto alle protrusioni contenute, probabilmente perché il materiale estruso viene maggiormente esposto alla risposta vascolare e immunitaria.

Se il dolore diminuisce significa che il nervo è guarito?

Non necessariamente. Il dolore è soltanto uno degli elementi da controllare. Forza, riflessi, sensibilità e capacità funzionale aiutano a comprendere meglio lo stato della radice nervosa.

Quando bisogna valutare la chirurgia?

In presenza di deficit neurologici importanti o progressivi, sindrome della cauda equina o sintomi severi e persistenti nonostante un adeguato percorso conservativo è necessaria una valutazione specialistica.

Posso fare esercizi se ho un’ernia del disco?

Spesso sì, ma tipo, intensità e momento dell’esercizio devono essere adattati alla fase clinica. In particolare, in presenza di dolore radicolare, debolezza o altri deficit neurologici è opportuno effettuare prima una valutazione professionale.

Riferimenti scientifici essenziali

Zou T. et al. Incidence of Spontaneous Resorption of Lumbar Disc Herniation: A Meta-analysis. Clinical Spine Surgery. 2024;37(6):256-269. PMID: 37559207.

Zhong M. et al. Prevalence, clinical predictors, and mechanisms of resorption in lumbar disc herniation: a systematic review. Revisione sistematica sulla frequenza e sui meccanismi del riassorbimento spontaneo. PMID: 39944739.

Yu P. et al. Characteristics and mechanisms of resorption in lumbar disc herniation. Arthritis Research & Therapy. Analisi dei meccanismi immunitari, vascolari e dell’attività dei macrofagi. PMID: 35999644.

Spontaneous Resorption of Lumbar Disc Herniation: A Narrative Review of Pathophysiology, Predictive Factors, and Clinical Decision-Making. Revisione recente sui fattori che favoriscono o rendono meno probabile il riassorbimento e sulle implicazioni per la scelta terapeutica. PMID: 41874033.

Indications for surgery versus conservative treatment in the management of lumbar disc herniations: A systematic review. Revisione sistematica sulle indicazioni alla chirurgia e al passaggio dal trattamento conservativo a quello chirurgico. PMID: 41078967.

Milano Chiropratica – Studio Mazzini
Centro polispecialistico per la valutazione e il trattamento conservativo dei disturbi della colonna vertebrale.

Direttore Sanitario: Dott.ssa Antonietta Elia – Medico Chirurgo, Specialista in Ortopedia e Traumatologia
Supervisione clinica: Dr. Manuel Mazzini DC